Anverso:
Impresión en negro; subimpresión en amarillo, ocre y verde.
Retrato de Jaime Balmes y Urpiá (1810 - 1848) de frente. Dibujos geométricos en perímetro y fondo.
Reverso:
Impresión en negro; subimpresión en amarillo y verde claro; número de serie en rojo.
En el medallón oval central, puente de Queralt y catedral de Vic en la ciudad de Vic (Barcelona, España). Dibujos geométricos.